新版AHA指南出台：儿童、新生儿复苏急救知识有变化！
2016年美国心脏协会(AHA)更新了其《心肺复苏及心血管急救指南》，关于儿童基础生命支持和新生儿复苏等方面也有不少变更和补充，让我们一起梳理一下。
儿童心肺复苏
与2010年指南保持一致，2016年指南重申了儿童CPR的推荐顺序为C-A-B，即各年龄段患者的心肺复苏程序统一为胸部按压、开放气道和人工呼吸，与成人保持一致。
具体说来，胸部按压的深度应至少为儿童(婴儿至青春期前)胸部前后径的1/3，相当于婴儿4cm，儿童5cm;青春期以上儿童应采用成人的推荐按压深度，即至少5cm。但与以往不同的是，新指南为胸外按压深度设定了上限：成人研究表现超过6cm的胸外按压会造成危害，据此新指南在成人和青春期儿童的BLS部分均推荐按压深度不超过6cm。
对于按压速率，新指南的推荐为100-120次/min，相比2010指南也新提出了按压速率的上限，理由是按压速率过快时可能导致按压深度不足，这一点也与成人保持一致。新指南还着重强调了传统心肺复苏(即人工呼吸+胸部按压) 对于儿童心跳骤停的重要性。大多数院外儿童心脏骤停源于窒息，因此通气对于有效的心肺复苏而言至关重要。
一些大型注册研究表明，对于儿童窒息性心脏骤停，单纯胸外按压式心肺复苏的结果较差。在两项研究中，窒息性儿童心脏骤停时若不给予传统心肺复苏，其结果和患者没有接受旁观者CPR没有差别。但是如果施救者不愿意或没有能力进行人工呼吸，指南建议也可实施单纯胸外按压式心肺复苏，因为这对部分因心脏因素导致心脏骤停的患者依然有效。
儿童高级生命支持
新指南在现有指南的基础上进行了优化，而没有提出新的建议。
▼液体复苏要适量
早期快速等渗液静脉给药被广泛认为是脓毒症休克治疗的基础，对于休克儿童20mL/kg的初始剂量是合理的，但同时指南也强调了个体化治疗和反复临床评估的重要性，因为过量补液也会导致并发症，反而对预后带来不良影响。
▼气管插管前给予阿托品没有证据
在这个问题上最新的证据存在矛盾，目前的指南建议：没有证据支持在儿童紧急气管插管前给予阿托品能有效预防心动过缓。即使考虑使用阿托品，也没有证据支持阿托品作为紧急插管前用药时存在最小剂量(2010年推荐的最小剂量为0.1mg iv)。
▼电击难以纠正的室颤或无脉性室速的药物选择
新指南中利多卡因的地位有所提高。近期一项针对院内儿童心脏骤停的多机构回顾性注册研究显示，与过去指南首选的胺碘酮相比，利多卡因的自主循环恢复率和24小时存活率均更高。因此新指南建议对儿童电击难以纠正的室颤或无脉性室速的治疗，胺碘酮或利多卡因同等可用。但值得注意的是，该研究中利多卡因和胺碘酮都没有增加患儿的存活出院率。
▼儿童心跳骤停给予血管加压药
新指南中，心脏骤停时给予肾上腺素的建议在建议级别中略有下调。理由是没有高质量的儿童研究说明任何血管加压药对心脏骤停有效。两项儿童观察性研究得出了不确定的结果;一项院外随机成人研究发现，肾上腺素可以提高自主循环恢复率和24小时存活率，但不能提高出院率。
▼ECPR与传统CPR的比较
对于有基础心脏疾病的儿童出现院内心跳骤停时，有条件的医疗机构可以考虑ECPR。但现有证据认为，对于儿童院内心脏骤停，ECPR的整体存活率和无体外膜肺氧合的CPR没有区别。一项回顾性的注册研究显示，有心脏疾病的患者接受 ECPR的结果比无心脏疾病的患者要好。
▼心脏骤停后的PaO2和PaCO2管理
新指南与旧版指南基本保持一致：儿童恢复自主循环后应逐步减少给氧量，并维持氧合在94%-99%的范围。理由是一项针对院内外心跳骤停的大型观察性儿科研究发现，相比高氧血症(PaO2>300mmHg)，维持正常氧合(PaO260-300mmHg)时的儿科ICU存活出院率更高。对于PaCO2，指南没有给出具体建议标准，以适合每个患者的生理需要为宜。
新生儿复苏
新生儿的心脏骤停绝大部分是窒息性的，因此通气仍然是初始心肺复苏的重点。
▼延迟脐带结扎
新版指南推荐：对于出生时无需复苏的足月儿和早产儿，都建议延迟30秒结扎脐带，这样有利于减少脑室内出血，提高血压和血容量，减少生后需要输血和出现坏死性小肠结肠炎的可能。目前的证据不足以建议对需要复苏的新生儿也延迟结扎脐带。
▼羊水粪染的新生儿复苏不再建议插管吸引
新指南推荐：羊水粪染的新生儿，如果肌张力差、呼吸不足，应在热辐射器下进行心肺复苏的初始步骤(如供暖，将婴儿放在合适体位，清除气道分泌物，干燥，刺激婴儿等)。如果完成初始步骤后，婴儿仍没有呼吸，或心率低于100次/min，则应开始PPV。这种情况下，不再建议常规插管来进行气管内吸引。
▼3导联心电图用于心率评估
2016年指南新提出：在对足月和早产新生儿进行复苏时，可以使用3导联心电图用于评估新生儿的心率。目前产房中对新生儿心率的临床评估不够准确，往往低估心率从而导致不必要的复苏操作。相比以往推荐的心率评估方法(如心前区听诊、脐动脉触诊、脉搏血氧计)，3导联心电图测得的心率更加快速而且准确。在2010年的指南中没有提到心电图的使用。
▼早产儿给氧从低氧开始
在这一点上，新指南与旧版指南基本保持一致，不过循证证据更加充足。指南推荐：对不足35周妊娠的早产儿进行复苏时，应从低氧浓度开始(21%-30%)，并逐渐调整氧浓度，目标是导管前血氧饱和度接近在海平面经阴道分娩的健康足月婴儿测得的四分位数间距差。不建议对早产新生儿从高氧浓度(>65%)开始复苏。
该条建议表明目前的证据倾向于不让早产新生儿接触过多氧气。包括7项随机研究的荟萃分析数据显示，相比于低氧浓度(21%-30%)、高氧浓度(>65%)下对早产儿进行心肺复苏，在存活出院率、预防支气管肺发育异常、脑室内出血或早产儿视网膜病变等方面没有获益。
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