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标题: 全民保险的时代，看看美国医疗保险的那些事儿！ [打印本页]

作者: 初地 时间: 2019-1-31 21:00
标题: 全民保险的时代，看看美国医疗保险的那些事儿！

　　英国、法国、加拿大、澳大利亚等国家都有全民医保。美国是世界富有国家中唯一没有全民医疗保险的，却几乎是医疗费用最贵的。现在正在推出的奥巴马医保还只是第一步，并没有达到以上所提国家的程度。

　　医保是生活品质保障的一个重要因素。现在医疗费用是一天比一天高，除非是百万富翁，没有医保的家庭是经不起家庭成员患重病的冲击的。常听说国内有人患病后不得不自负巨款以保证高品质的治疗，总的感觉是即便有医保也不能保证经济上无忧，没有“保险”的意义。我不懂得国内的医保是如何运作的。这里只是从大框框上谈谈我们在美国经历的医保。

　　一般比较好的医保政策都是从就职的公司买的。所谓好，一是保费不太高，二是具体医保政策比较健全，对生活品质有真正的保障。原因很简单：公司一般会补贴一部分保费;公司员工数量够多，可以与保险公司谈个好价，仿佛团购;有工作的人相对来说是比较健康的群体，所以也容易得到好价;公司人事部门有专家把关，不至于买个大兴医保。

　　个人到外面市场上去买的医保，质量和价格都可有很大变动，不做一番研究不容易买到好的。我认为最大的风险是没有专家帮助鉴定，弄不好买了个大兴货，真正生病时才发现这也不包那也不保。市场上的医保还有不少限制，如新买的医保不包括被保人已患的疾病。比如说，你已经有糖尿病了，你现在再买的保险就不负责你糖尿病的治疗费用，或者就是被拒，买不到保险。而通过公司买的保险就没有这类限制。有病史的人如果夫妻都没有工作，真是蛮麻烦的。我不知道这样情形的人都是如何解决医疗问题的。也许这就是为什么太多的人不是急诊也去看急诊吧?没有医保，这可能就是唯一的出路了。

　　我们这一代留学生读书时医保是学校管，工作后就从公司买，大多没有自己直接到市场上去买医保的经历。这里只介绍我的家庭买过的医保，只从触及医保政策品质的大框框上谈，某些不影响大原则的细节忽略。

　　保险计划大致上可分为HMO和PPO两种，有时各单位名称有不同但性质类似。(我所在公司就是CDHP和PPO ，为方便起见，还是用HMO称呼吧。)一般来讲，HMO比PPO便宜，也普遍认为PPO比HMO好一些，我觉得更合适的讲法是高档一些，因为好或差是相对的，看你看重的是什么。不管哪种计划，都有自己的“网络”，即提供服务的医生名单等。用网络内或网络外的医生，保险公司所包的费用是不同的，因为网络内的医生已和保险公司签约，同意保险公司定的价。以不严格的讲法，HMO和PPO的大致区别是前者更鼓励用网内的医生，要是出了网，有较大比例的费用需病人自掏腰包。

　　买医保有几个因素要考虑：保费;共付额;扣除额;医保范围;在医保范围内医保负责的费用比例;一年内个人或家庭自掏腰包的最高限额;一年内保险公司对个人或家庭负责的最高费用，如果有这样的限额的话。对有慢性病需长期服药的人，药房计划对个人的支出也是很有影响的。

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　　保费(Premium)

　　这是每月要付的费用，当然是希望保费越低越好。各家公司提供的计划区别会很大，费用上的差别也不小。我所在公司十多年前就已经是每月200美金，这是比较高的，记得刚到现在这家公司时，看到医保费吓了一跳。(估计是太多高龄的成员，因为公司允许退休员工继续享用公司的医保，美国为退休员工提供这类福利的公司已是凤毛麟角了。)我以前工作过的两家公司都比这便宜很多。一个是非营利机构，工资低但福利好，HMO保费是全家都包一个月只有十几美金，而且各种治疗都是全包的。PPO较贵，是110一个月保全家，还有不少项目是只保90%。另一家是刚起家的IT公司，员工平均年龄仅26岁，公司只提供一种保险，估计也就是HMO了，是60美金保全家。当然，这都是十多年前的价了。

　　买保险可以分三种：(1)只买本人(2)本人加一个家属(3)保全家，不限人数。所以每种保险有三个价。

　　共付额 (Copay)

　　共付额有两种。一是每看一次门诊要付一次共付额，相当于国内的挂号费。二是每到药房取一次药有的保险计划要求有共付额。我们公司的PPO计划前者是：普通门诊/专家门诊/急症/住院手续费分别为20/30/50/150美金。后者是：通用品牌(或普通品牌)5美金;首选品牌20;非首选品牌50。一般通用品牌都能满足要求。

　　HMO计划门诊、取药都不要求共付额。

　　扣除费 (deductible)

　　说实话，不知道中文是不是译为扣除费，且这样叫着吧。这是保险公司开始掏钱之前个人必须先承担的费用，以年度计。比如你治疗花了5000，如果扣除费是3000的话，保险公司只会考虑2000，因为最初的3000必须是就保人自掏腰包的。每一年度，就保人都是付足了扣除费之后才能享受保险公司提供的福利。一年之后又重新开始。

　　医保范围

　　这是指什么性质的治疗是包括在医保内的，什么是不保的。计划的好坏在这一项上会有很多差别。一般公司提供的保险不太有不保的项目，若有区别的话，往往是包不包括精神病或不孕症等的治疗。个人到市场上去买保险时对这一项必须特小心，不要贪便宜买了个不真正派用场的保险。我报上读到的不少故事是说某某人的保险不包括器官移植，因为器官移植几乎是最贵的治疗手段。我还没听说公司提供的保险有什么不保的，包括上面提到的精神病和不孕症。也许小公司会有例外。但不管怎样，一定是在保险计划里讲明白的，从没听说象国内那样要开刀了才知道有那么多不保的项目，更可恶的是连手术刀都要自费，诈人呢。

　　在医保范围内医保负责的费用比例

　　这是指保险公司支付多少百分比的费用。还是以上面的例子来讲，治疗费用5000，因是当年的第一笔费用，自付3000，余下的2000要看用在何处了，因为不同种治疗项目的保险比例是不同的。比如这2000是住院费用，计划里若是住院费用只保80%，则2000中的20%还是病人自付。一般规矩是预防性质的服务是全保的，如年度健康检查，打预防针等。至于治疗服务，有的保险计划计划会要求病人对精神病和不孕症等的治疗付较高的比例。我们公司2014年的计划HMO基本上是保90%，PPO保70%。这些都是以“网”内的价来定的。若是用到“网”外的服务，则以网内的价为准，保90% 或70%，超出这个价的部分自费。

　　有必要说明一下，网内的服务并不一定是质量差的，至少我所经历的网内的服务，质量都是非常高的。事实上，我是个对医生和医院相当挑剔的人，我几个中国同事早先都用中国医生，后听我劝，用了我的医生，都说好。我个人体会，在曼哈顿医生的选择比较多，高质量的也多，特别是那些与纽约医院有关系的医生，因该医院是全国一流，与该医院挂钩的医生质量都不错。另一个好处是一旦有问题需转科，新医生也一定是在纽约医院系统内的，这就又保证了医生的质量。

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